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英雄联盟雷竞技警戒:发现、评价、理解和预防不良反应或其他任何可能与英雄联盟雷竞技有关问题的科学研究与活动。
不良反应:质量合格的药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。

不良反应/不良事件报告表

填表说明:
1. 怀疑用药请填写您认为与不良反应有关的药品(请填写属于海雷竞技raybet提现集团的产品)。
2. 并用药品请填写发生不良反应前 2 周使用过的药品。
3. 不良反应过程描述需包含的内容:因何病使用了何种药品,药品的使用时间以及出现不良反应的时间和症状,采取了什么措施及不良反应是否治愈或好转。
4. 报告者若为患者本身,请填写相同的姓名。
5. 患者及报告者信息我公司会严格按照相关规定存储,保证相关隐私不会被外泄。
6. 若在使用药品过程中出现超剂量用药、超适应证用药等用药错误的情况也请填写本表。

患者信息:

*代表必填项

*患者姓名

*患者性别

患者年龄

体重

kg

*治疗疾病

*就诊医院

*就诊科室

既往病史

用药信息:

*怀疑药品名称

*生产雷竞技网址名称

*生产批号

并用药品名称

生产雷竞技网址名称

生产批号

过程描述:

*不良反应过程描述

*填表日期

*是否同意随访

*报告者姓名

*报告者联系方式

*验证码

英雄联盟雷竞技警戒热线电话:
400-888-7653